Netwerkfinanciering in de zorg is urgente kwestie

Voorzitter prof. Kees Ahaus constateerde verheugd dat er heel wat denkkracht uit verschillende hoeken bijeen was gekomen: “Ik zie zorginkopers, dokters, managers, afgevaardigden van de NZa, van zorgverzekeraars en nog veel meer. Een mooi gezelschap!” Ahaus schetste kort de context van een zorgstelsel waarin het organiseren van transmurale zorg rond de patiënt behoorlijk wordt gehinderd door schotten in de financiering. Het eerste deel van de bijeenkomst was gewijd aan een overzicht van de projecten waarin Citrien werkt aan oplossingen voor waardegedreven organiseren én betalen in oncologienetwerken. In de proeftuinen komen fundamentele vragen op tafel. Wat is eigenlijk de waarde van netwerkzorg? Hoe kun je die meten? En wat zijn de kosten? Hoe weeg je die tegen elkaar af in afspraken over vergoedingen?

Meetmodellen voor waarde en kosten
In de vier proeftuinen waar we meetmodellen ontwikkelen, blijkt dat het meten van kosten en doelmatigheid van zorg in netwerken lastig en ook nog wel spannend is. Er wordt in eerste instantie vaak met wantrouwen naar gekeken. Moeten we dit echt willen meten? Waarom? En vooral ook: hoe dan, waar kijken we naar: euro’s, omzet, verrichtingen? Op basis van deze vragen wordt in de proeftuinen gewerkt richting landelijke, gestandaardiseerde meetmodellen, die zo veel mogelijk worden opgebouwd uit bestaande registraties. Daarnaast zoeken we naar een manier om PROMs en PREMs mee te nemen in die meetmodellen, om daarmee het perspectief van de patiënt het gewicht te geven dat het verdient.
Oncologisch chirurg Cor de Kroon (LUMC) legde mooi uit hoe deze vragen spelen bij de behandeling van zijn specialisme, ovariumcarcinoom. Het gaat hier om een zeldzame kanker die in een beperkt aantal centra behandeld wordt. Dit betekent dat er automatisch moet worden samengewerkt in de regio, in dit geval in het Regionaal Oncologienetwerk West. “Wij willen dat elke vrouw dezelfde kwaliteit van zorg aangeboden krijgt, ongeacht de deur waar zij naar binnen komt.” RO West koos ervoor om te kijken naar inspanningen in plaats van geld. In deze proeftuin zoekt de tumorwerkgroep samen met IKNL en dataverwerker DHD naar een manier om de uitkomsten en de inspanningen te meten om zo te leren van elkaar en de kwaliteit van de zorg te te verhogen.

"Wij willen dat elke vrouw dezelfde kwaliteit van zorg aangeboden krijgt, ongeacht de deur waar zij naar binnen komt"

Wat is precies de bedoeling van het ontwerpen van een meetmodel? Juist omdat dit nieuw en ook wel spannend is, moet dat van tevoren duidelijk zijn. Een zorg is dat de discussie over geld het gesprek over kwaliteit zal overschaduwen. “Als het de bedoeling is om ziekenhuizen die onderpresteren uit de zorg te duwen, dan moeten we daar eerlijk over zijn”, zei een van de deelnemers. En zou het werken volgens een standaard ook kunnen leiden tot defensief gedrag, gaan ziekenhuizen patiënten weren die een te hoog (financieel) risico vormen? 
Sessieleider prof. Sabine Siesling koos de positieve invalshoek: “Ik denk dat het heel belangrijk is dat je beter wilt worden met elkaar. Dan moet je wel kunnen meten hoe het er nu voor staat. Met een meetmodel op netwerkniveau kunnen we binnen een netwerk kijken hoe iedereen het doet.” Het netwerk mag geen ‘black box’ worden, er moet duidelijk worden op welke locatie welke kwaliteit geleverd wordt.

"Ik denk dat het heel belangrijk is dat je beter wilt worden met elkaar. Dan moet je wel kunnen meten hoe het er nu voor staat"

Thuisbehandeling
Oncoloog Marye Boers van het Radboudumc nam de aanwezigen mee in het project Immunotherapie thuis. In die proeftuin wordt een landelijk model ontwikkeld dat de waarde van thuisbehandeling meet ten opzichte van de kosten. Een aansprekende casus die veel vragen en opmerkingen losmaakte. Sommige deelnemers misten de kwaliteit van zorg als apart ‘blokje’ in het model. Hoewel de bijwerkingen, complicaties en algehele beleving van thuistoediening in dit project worden gemeten, is nog onduidelijk hoe die in samenhang wordt gewogen. Waarom is de beoordeling van de patiënt door de arts voorafgaand aan de toediening niet in het model opgenomen? Zou één-op-één-verpleging in een klinische omgeving niet óók leiden tot hogere kwaliteit van zorg? “We geven met dit model aan welke items wij gebruiken om de kosten en baten in kaart te brengen”, aldus Boers. Zij erkende dat in dit concrete project de baten veel lastiger te vangen zijn dan de kosten. Toch zijn juist die baten ontzettend belangrijk om op tafel te krijgen, om daarmee het gesprek over de financiering voor deze innovatieve vorm van behandelen te kunnen voeren. Daarom is deze proeftuin waarin een meetmodel wordt ontwikkeld zo welkom. “We zijn heel blij dat we met dit project mochten starten, uitgaande van wat patiënten graag willen. Maar uiteindelijk moet er wel financiering voor komen, want als ziekenhuis leggen we er nu op toe.” 

PROMs en PREMs
PROMs en PREMs zijn een belangrijk aandachtspunt bij het ontwikkelen van meetmodellen. Moeten de Patient Reported Outcome Measures en de Patient Reported Experience Measures deel uitmaken van het landelijke standaard meetmodel voor waardegedreven zorg? Deze vraag leverde veel discussie op. Moeten PROMs wel onderdeel zijn van een meetmodel? Is het vanzelfsprekend dat PROMs en PREMs in één adem worden genoemd? PROMs geven weer hoe de patiënt zich voelt, zijn sterk ziekte- en persoonsgerelateerd en geven vooral de individuele specialist inzicht in zijn eigen zorg. De PREM-vragenlijsten daarentegen geven weer hoe de patiënt het zorgproces heeft ervaren. De antwoorden zeggen iets over dat aspect van de kwaliteit van zorg en zijn daarom wel belangrijk voor het meten van waardegedreven zorg. De deelnemers waren het er in ieder geval over eens dat het patiëntperspectief moet worden meegenomen in het model. “Het is alleen de vraag of je dit moet doen op individueel patiëntniveau of dat je een PROM of een PREM opneemt. Dat is afhankelijk van waarvoor je het meetmodel wilt gebruiken”, aldus Siesling. “PROMs geven vooral meerwaarde aan de zorg als je ze terugkoppelt in de spreekkamer én als je er actie op onderneemt als daar aanleiding toe is.” Daarmee kwam zij terug bij de vraag wat het doel zou moeten zijn van een meetmodel voor waardegedreven zorg. Gaat het om benchmarken tussen oncologienetwerken of tussen ziekenhuizen binnen één oncologienetwerk, is het de bedoeling om input te leveren voor de PDCA- of verbetercyclus of juist om de patiënt inzicht te geven en hem zo te ondersteunen bij de keuze voor een ziekenhuis of behandeling? 

Netwerkfinanciering: pionierswerk
In andere proeftuinen gaan we nog een stap verder en ontwikkelen we financieringsvormen voor waardegedreven netwerkzorg. Uitgaande van de waarde en de kosten gaan de netwerken in deze proeftuinen in gesprek met hun belangrijkste zorgverzekeraar(s). Het doel: een innovatief contract dat prikkelt tot het leveren van optimale zorg tegen aanvaardbare kosten én dat recht doet aan het aandeel dat iedere partner in het netwerk levert om die zorg te realiseren. Dit is echt pionierswerk. Er spelen belemmeringen door schotten in de financieringsstructuur maar ook door productieverwachtingen en (bestuurlijk) vasthouden aan omzet. Verzekeraars en zorgnetwerken lijken soms niet helemaal dezelfde belangen te hebben als gevolg van een verschillende visie op waardegerichte zorg. In onze proeftuinen gaan we ook daarover het gesprek aan. Wat is waarde en hoe weeg je waarde in relatie tot de kosten die ermee gemoeid zijn? Er is kortom veel afstemming nodig om tot een innovatief netwerkcontract te komen. We hopen een heel eind te komen door dit te doen in regionale oncologienetwerken die al zeer gemotiveerd werken aan het optimaliseren van de zorg voor een specifieke groep patiënten.

Bundled payment
Een manier om netwerkzorg te financieren is te komen tot zogeheten bundled payment oftewel bundelbetalingen. De bundels zijn een verzameling dbc’s of eventueel verrichtingen die horen bij een bepaald zorgtraject. Er wordt een contract gesloten tussen het netwerk en de zorgverzekeraar, inclusief afspraken over de zorg die het netwerk biedt. Dit is mogelijk binnen het huidige bekostigingsstelsel, bijvoorbeeld in de vorm van de zogenaamde ‘facultatieve prestatie medisch-specialistische zorg’ waar de NZa vanaf 1 januari 2021 ruimte voor biedt. Dit is een door de partijen nader in te vullen dbc, waarmee ze tijdelijk uit de voeten kunnen om een innovatieve behandeling of organisatie – bijvoorbeeld netwerkzorg – binnen het huidige zorgstelsel vergoed te krijgen. Ook kunnen de partijen afspreken hoe ze de eventuele besparingen verdelen, bijvoorbeeld om die (deels) te mogen investeren in verdere verbetering van de kwaliteit of het proces. Deze oplossingsrichting is vooral geschikt voor zorgtrajecten waar al afspraken over zijn gemaakt in een goed functionerend netwerk.

Financiering van het mdo
Het regionale mdo – multidisciplinair overleg – is een centraal element van netwerkzorg. Daar wordt iedere patiënt besproken en voorzien van een passend behandelplan, inclusief waar die behandeling zou moeten plaatsvinden. Hier gaat het dus letterlijk om het bepalen van ‘de juiste zorg op de juiste plaats’. Op dit moment wordt één vorm van het transmuraal bespreken van een patiënt wel bekostigd, namelijk de consultatie van een externe specialist via de zogeheten consultgelden, maar dit verdwijnt. Hoe moet het dan verder? Dát het multidisciplinair overleg op afstand vergoed moet worden, daarover waren de deelnemers van de conferentie het vrijwel unaniem eens. De urgentie is duidelijk - maar de oplossingen bij lange na nog niet. Moeten we richting een structurele nieuwe bekostiging? Het meten van de kwaliteit en de kosten in het netwerk is een belangrijke stap die de informatie levert die nodig is om hierover een standpunt in in te nemen. Want wat zijn eigenlijk de kosten en de baten van multidisciplinair overleg in een netwerk? We dénken dat de kwaliteit van de zorg erdoor verbetert, omdat iedere patiënt profiteert van alle expertise in het netwerk en omdat de doorlooptijd sneller wordt. Maar zeker weten doen we dat nog niet. 
Een suggestie die bij de conferentie naar voren kwam, was dat je zou kunnen zoeken naar indirecte baten die goed meetbaar zijn, zoals bijvoorbeeld vermindering van het aantal heropnames, second opinions en dubbele diagnostiek, maar ook bij hoeveel procent van de patiënten het behandelplan wordt aangepast ten opzichte van de richtlijn. Tegelijkertijd moet natuurlijk ook duidelijk worden wat een mdo op afstand kost.

Financiering mdo speelt overal
De ontbrekende financiering van het mdo speelt in alle proeftuinen, of het nu gaat om het ontwikkelen van meetmodellen of netwerkfinanciering. Zo ook in de proeftuin die draait om de behandeling van patiënten met sarcoom in de netwerken EMBRAZE en Concord rond Erasmus MC. Vaste afspraken over de netwerkzorg rond dit zorgtraject zijn er in deze regio nog niet. In het algemeen geldt dat het voor patiënten met deze zeldzame vorm van kanker van groot belang is dat zij worden besproken in een van de expertisecentra op het gebied van sarcoom. Dat is dé manier om te garanderen dat iedere patiënt profiteert van de gespecialiseerde medische kennis. Toch wordt landelijk 1 op de 3 patiënten niet besproken in een overleg met zo'n centrum, meldde het IKNL recent nog in het rapport Sarcomenzorg in Nederland. Een probleem dat daarbij speelt is dat een ziekenhuis alleen een dbc kan openen als de patiënt daadwerkelijk wordt gezien in dat ziekenhuis. Het expertisecentrum zit dus met de vraag hoe het betaald wordt voor het beschikbaar stellen van de expertise en een perifeer ziekenhuis zou kunnen vrezen om patiënten, en dus omzet, kwijt te raken. Oncologisch chirurg Dirk Grünhagen van Erasmus MC, een van de trekkers van het project in de regio Zuidwest-Nederland, wil graag toe naar een situatie waarin het expertisecentrum, in dit geval het Erasmus MC, vergoed wordt voor het inzetten van zijn expertise óók als een patiënt daar niet behandeld hoeft te worden. Want de daadwerkelijke behandeling van sarcoom kan in een flink deel van de gevallen prima in een tweedelijns ziekenhuis plaatsvinden – dus doorsturen is vaak niet nodig en ook niet wenselijk. Hoe financiering van dit regionale mdo goed geregeld kan worden, is nog een spannende vraag.

Project Financiering MDO 2.0
Financiering van het mdo is ook onderwerp van een apart Citrienproject. Dat is overigens zelf nog weer onderdeel van een groter project waarin met meerdere partners landelijk wordt gekeken naar de optimale organisatie van het mdo in de oncologische zorg. Projectleider MDO 2.0 Bas Geerdes (IKNL) gaf een overzicht van de vormen van overleg en expert opinie op afstand inclusief een globale inschatting van de kosten die daarmee gemoeid zijn, plus mogelijke oplossingen voor de bekostiging.
Voor een specifiek zorgtraject kan financiering van het mdo, zoals we al zagen, regionaal geregeld worden door er met de zorgverzekeraar aparte afspraken over te maken in een innovatief netwerkcontract. Maar er zijn ook generieke oplossingen denkbaar. In de palliatieve zorg is al zo’n algemene oplossing gevonden. In Nederland zijn er maar liefst 65 netwerken voor palliatieve zorg. Zij hebben een businesscase opgesteld met kosten en baten van het transmurale overleg – met als succesfactor in dit geval dat de kosten lager liggen dan de baten. “Als je transmuraal gaat samenwerken, loop je tegen de grenzen van financiering aan. Daarom hebben we op basis van data-analyse per regio de kwaliteitsverbetering die tot stand komt door transmuraal werken in kaart gebracht. En aan die kwaliteitsverbetering hangt het prijskaartje”, aldus Chantal Pereira, adviseur palliatieve zorg bij IKNL. De businesscase overtuigde de NZa en de zorgverzekeraars. Er is nu een maatwerkoplossing voor de bekostiging voor dit mdo, in de vorm van een innovatieve beleidsregel van de NZa. Dit kan uitmonden in een structurele regeling. 

"Als je transmuraal wilt samenwerken, loop je tegen de grenzen van financiering aan" 

“Wat kunnen we hiervan leren voor de oncologie?”, vroeg sessieleider prof. Els Witteveen de deelnemers aan deze deelsessie. Landelijk kan financiering van het oncologisch mdo op afstand experimenteel worden geregeld via zo’n innovatieve beleidsregel. Maar: dit is een kortetermijnoplossing voor een specifieke situatie. Voor iedere specifiek zorgtraject moet vergoeding van het mdo worden uitonderhandeld tussen het netwerk en de zorgverzekeraar.
Een structurele oplossing betekent dat er een wijzigingsverzoek moet worden gedaan bij de NZa. Dat zou kunnen voor oncologische mdo’s, of voor alle aandoeningen. De deelnemers kwamen tot de slotsom dat het verstandig lijkt om beide routes parallel te bewandelen. “Structurele borging duurt lang. Daarom zou je dat nu al in gang moeten zetten en tegelijk een tijdelijke innovatieve regel nastreven voor de korte termijn.”