Casemanagement smeedt de zorg samen

“Netwerkcasemanagement betreft het hele netwerk om de patiënt heen. Dus niet alleen de ziekenhuiszorg, maar ook de huisarts en de thuiszorg. Het is belangrijk dat iedereen in het netwerk met elkaar samenwerkt aan de beste zorg en ondersteuning, vanuit de behoefte van de patiënt”, zegt Tapasya Vreeken, bij ons programma verantwoordelijk voor het subthema Netwerkcasemanagement, onderdeel van Passend behandelplan. “Het gaat over het organiseren van patiëntgerichte samenwerking, zowel tussen ziekenhuizen onderling als met de eerste lijn.”

Voor patiënten is het van groot belang om steeds een duidelijk aanspreekpunt te hebben en te ervaren dat alle betrokken zorgverleners over alle relevante informatie beschikken. Zij moeten de zorg als een samenhangend geheel ervaren. Zorgverleners hebben steeds alle relevante en actuele informatie nodig om – samen met de patiënt – tot een passend behandelplan te komen. Dan gaat het niet alleen om medische gegevens, maar ook om de persoonlijke situatie van de patiënt. Wat zijn z’n doelen en voorkeuren? Hoe is zijn thuissituatie? Heeft hij een sociaal netwerk dat hem goed kan opvangen?

Het hoeft niet één persoon te zijn
Patiënten met kanker worden tijdens het zorgtraject in één ziekenhuis vaak begeleid door een casemanager, meestal een verpleegkundig specialist. Maar hoe zit het met casemanagement als de patiënt naar een ander ziekenhuis wordt verwezen, of terug naar de huisarts? “Het liefst zouden we voor elke patiënt een vaste, regionale casemanager willen die gedurende het gehele zorgtraject met hem meereist”, zegt Vreeken, “maar dat is op dit moment praktisch niet haalbaar.” Uit onderzoek blijkt echter dat patiënten niet per se één en dezelfde persoon als vast aanspreekpunt willen. Zo lang ze maar weten bij wie ze op welk moment terecht kunnen. En zolang deze aanspreekpunten met elkaar communiceren en goed op de hoogte zijn van de situatie van de patiënt zodat hij of zij niet telkens hetzelfde verhaal hoeft te vertellen. Een ‘warme overdracht’ is belangrijk: “Alleen een doorverwijzing is niet voldoende. Als patiënt ben je zoveel meer dan je medisch dossier. Je sociaal steunsysteem, je werk, psychische zaken, noem maar op; het is belangrijk dat al die aspecten bekend zijn en benoemd worden tijdens de overdracht.”

Pilot voor patiënten met slokdarmkanker
Dit mooie streven is nog niet zo makkelijk in de praktijk te brengen. Wij proberen daarom in pilots te komen tot breed inzetbare good practices. Zoals de pilot Samenwerking tussen aanspreekpunten eerste, tweede en derde lijn in het Regionaal Oncologienetwerk West (RO West). Deze pilot werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis en het LUMC ten behoeve van patiënten met slokdarmkanker. Vreeken: “Onze insteek is heel pragmatisch: wat kunnen we nú doen om de verbinding tussen de eerste, tweede en derde lijn te verbeteren, vanaf het moment dat de patiënt via de huisarts binnenkomt? We hebben gezien dat dat met simpele ingrepen kan. Een voorbeeld: het ziekenhuis dat de patiënt doorverwijst naar het LUMC voor verdere behandeling belt deze patiënt nog even een keer op: u gaat naar het LUMC, is alles duidelijk, kan ik nog iets doen? Je kunt ook een extra contactmoment inbouwen tussen het ziekenhuis en de huisarts voordat het multidisciplinair overleg plaatsvindt, om te checken of er nog aanvullende informatie is. Huisartsen beschikken vaak over waardevolle informatie omdat zij doorgaans een langere relatie hebben met de patiënt. Ook de thuiszorg is goed op de hoogte omdat die bij mensen over de vloer komt. “Hoe eerder de eerste lijn betrokken wordt bij het zorgtraject hoe beter”, aldus Vreeken. “Andersom is het voor de huisarts en de thuiszorg uiteraard ook van wezenlijk belang om op de hoogte te zijn van de informatie uit het ziekenhuis. Zeker als de eerste lijn de begeleiding van de patiënt weer overneemt.”

Eerste lijn
Afstemming met de eerste lijn is dus cruciaal. Niet alleen om te komen tot een passend behandelplan, maar ook voor de begeleiding later in het traject, zegt Sietske van der Veldt, adviseur oncologische netwerkzorg bij Onco Connect. Van der Veldt ziet dat patiënten met en na kanker vaak tussen wal en schip raken zodra ze het thuis weer zelf moeten doen. “Toen ik nog als oncologieverpleegkundige in het ziekenhuis werkte, dacht ik regelmatig: kon ik maar met die patiënt mee. Ik merkte dat patiënten, eenmaal weer thuis uit het ziekenhuis, met allerlei vragen kwamen te zitten. Zoals: wat betekent de diagnose kanker voor mij? Kan ik wel blijven werken? Hoe ga ik om met alle emoties, de pijn en de vermoeidheid als gevolg van de behandeling?”
Kanker wordt behandeld in het ziekenhuis, maar de patiënt moet er voornamelijk thuis mee dealen. “Thuis ontstaan de problemen op allerlei leefgebieden, van werk en sociale relaties tot lichamelijke-, emotionele- en zingevingsvragen. Voor patiënten is het niet altijd duidelijk waar ze met hun vragen naartoe kunnen. De huisarts? De thuiszorg? Het ziekenhuis?”

Een vaste aanspreekpersoon in de eerste lijn die in goed contact staat met de tweede en eventueel derde lijn is van wezenlijk belang, aldus Van der Veldt: “Dat hoeft niet altijd de huisarts te zijn, maar kan bijvoorbeeld ook een praktijkondersteuner oncologie zijn of een eerstelijns oncologieverpleegkundige vanuit een thuiszorgorganisatie. Iemand met gespecialiseerde medische kennis die goed op de hoogte is van de situatie van de patiënt. Die de weg kent in het ziekenhuis en die ook weet welke mogelijkheden er zijn op het gebied van informele zorg, zoals inloophuizen waar je als patiënt zonder afspraak of verwijzing terechtkunt voor een luisterend oor en praktische hulp om het leven weer op te pakken.”

Afstemming met thuiszorg
“Een goede afstemming tussen ziekenhuis en thuiszorg is heel belangrijk”, weet Marisa Geukes, verpleegkundig specialist GE Oncologie bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis en namens de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) lid van de werkgroep Passend behandelplan van ons programma. Zij en haar thuiszorg-collega overleggen regelmatig over hoe het met patiënten gaat en of de ander nog aanvullende informatie heeft die een patiënt kan helpen. “Soms heb ik bijvoorbeeld het gevoel dat het niet echt goed gaat met iemand, maar kan ik de vinger er niet op leggen”, zegt Geukes. “In overleg met mijn collega van thuiszorg kan zij dan op huisbezoek gaan om te kijken wat er aan de hand is. Voor mij is dat heel waardevolle informatie die ik mis wanneer ik de patiënt alleen maar kort zie of telefonisch spreek.”

“Voor de patiënt moet het niet uitmaken of hij of zij thuis, bij de huisarts, in het lokale ziekenhuis of in het umc zit”, concludeert Vreeken. “Elke patiënt moet het gevoel hebben dat er een doorgaande lijn van zorg is en dat alle verschillende zorgverleners die hij of zij tegenkomt daarvan weten en daaraan werken. Goede communicatie en afstemming, dat is echt de crux.”

Taskforce Cancer Survivorship Care 
Netwerkcasemanagement staat ook hoog op de agenda bij de V&VN en de Taskforce Cancer Survivorship Care, een samenwerkingsverband waarin zorgprofessionals, onderzoekers, beleidsmakers en patiëntenorganisaties hun krachten en expertise bundelen om passende zorg voor mensen met en na kanker mogelijk te maken. De Taskforce stelde het Nationaal Actieplan Kanker & Leven op waarin de implementatie van een vast aanspreekpunt een van de vijf speerpunten is. Zowel Tapasya Vreeken, namens ons programma, als Sietske van der Veldt hebben zitting in de werkgroep Organisatie van zorg van de Taskforce.  

Verdiepingssessie Netwerkcasemanagement 
Donderdag 18 november organiseren we een Verdiepingssessie over Netwerkcasemanagement. Lees hier meer over het programma en meld je aan.